20 Listopada 2018

Polipragmazja – potrzebne jest wprowadzenie opieki koordynowanej

Jeśli leki nie wzmacniają efektu terapeutycznego oraz zwiększają ryzyko polekowych działań niepożądanych, występuje zjawisko polipragmazji. Wówczas, stan zdrowia pacjentów pogarsza się, częściej wymagają oni hospitalizacji, a w najgorszym wypadku może u nich dochodzić do zgonu – mówi w rozmowie z Hanną Pilonis prof. Przemysław Kardas, Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Hanna Pilonis: Polipragmazja, czyli stosowanie więcej niż kilku leków jednocześnie to niebezpieczne tendencja czy przejaw zwycięstwa medycyny nad coraz większą liczba chorób? 


Prof. Przemysław Kardas: Polipragmazja, politerapia, polifarmacja oraz polifarmakoterapia – to terminy stosowane zamiennie na określenie sytuacji, w której chory przyjmuje więcej niż kilka leków jednocześnie. Zjawisko to niesie ze sobą potencjalne ryzyko dla pacjenta, między innymi ze względu na rosnące z każdym kolejnym lekiem szanse wystąpienia interakcji lek-lek, lub lek-pożywienie. Tradycyjnie, gdy mówi się o polipragmazji, ma się zatem na myśli zjawisko niepożądane, czy wręcz niebezpieczne. W tym znaczeniu używa się także określeń typu „niewłaściwa politerapia, polifarmacja czy polifarmakoterapia”. Z drugiej strony jednak nie zawsze stosowanie wielu leków u jednego chorego jest nieuzasadnione! Coraz częściej Polacy dożywają osiemdziesiątki, a mało w tym wieku pacjentów, którzy nie mają kilku chorób przewlekłych. W takim przypadku politerapia jest wręcz niezbędna.


HP: Czy istnieje liczba graniczna, od której zaczyna się polipragmazja? 


PK: Wielokrotnie podejmowano próby określenia liczby jednocześnie stosowanych leków, która pozwala uznać, że pacjent staje się obiektem polipragmazji. Jak się jednak wydaje, nikomu nie udało się tego dokonać. I choć w niektórych badaniach przyjmowane są liczby 4, 5 czy 7 leków, jako próg polipragmazji – nie w tym rzecz. W rzeczywistości pacjent leczony jednym lekiem może stosować go nieracjonalnie, a pacjent leczony 10 różnymi preparatami – bezpośrednio zawdzięczać im życie. Jeśli więc myślimy o nadmiernym stosowaniu leków, to przypadek każdego z nich należy ocenić indywidualnie. Stosowanie dowolnego leku, który nie przynosi pacjentowi korzyści – ani doraźnych, ani długoterminowych – należy uznać za leczenie nieracjonalne.

HP: Łódzki oddział NFZ wyliczył, że rekordzista dziewięćdziesięciolatek wykupił ponad trzysta opakowań różnych leków na receptę w ciągu pięciu miesięcy. Oznacza to, że taką ilość zaordynowali mu lekarze. 

PK: Największą bolączką naszego systemu opieki zdrowotnej jest brak przepływu informacji: kardiolog nie zdaje sobie sprawy, jakie leki zaordynował wcześniej pacjentowi ortopeda i vice versa, a na koniec, o żadnym z tych leków może jeszcze nie wiedzieć lekarz rodzinny. Nietrudno wtedy o sytuację, gdy kolejny lekarz zaleci pacjentowi ten sam lub zbliżony lek pod inną nazwą, a nieświadomy tego pacjent przyjmował będzie całkowicie nieracjonalnie dwa leki z tej samej grupy. Lekarze w dobrej wierze przepisują pacjentowi kolejne medykamenty, gdyż wyniki badań klinicznych i oparte na nich wytyczne jednoznacznie wskazują na ich korzystne działania. W efekcie osoba starsza ma zazwyczaj przepisanych, co najmniej kilka, a nierzadko i kilkanaście leków, choć rekordziści – tacy, jak pacjent, o którego Pani pyta – dochodzą do kilkudziesięciu. Nie jest więc łatwo uniknąć polipragmazji u osób starszych, a jeszcze trudniej z niej zrezygnować, jeśli pacjent jest już ustawiony na wielu lekach. Wymaga to od lekarza sporej determinacji, a nawet odwagi, tym bardziej że w zamian wcale nie czeka go wdzięczność pacjenta, ani nagroda ze strony systemu.


HP: Jak to skoordynować? 


PK: Jednym z ważnych powodów polipragmazji w naszym kraju jest brak opieki koordynowanej. Brak jest obecnie profesjonalisty, który miałby baczenie na całość terapii indywidualnego pacjenta. Najpełniejszy dostęp do informacji o pacjencie ma lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) i to na jego poziomie powinna odbywać się opieka koordynowana. Wcale to jednak nie oznacza, że wiedza lekarza POZ na temat niuansów farmakoterapii jest pełna. Przyznajmy to uczciwie: nie każdy z lekarzy ma pełną wiedzę o potencjalnych interakcjach leków i dobrze by było, aby wzorem innych krajów, mógł w wątpliwych sytuacjach zasięgnąć konsultacji u farmakologa klinicznego. Dlatego w Szkocji, która może służyć za wzór kraju wprowadzającego praktyczne rozwiązania zapobiegające polipragmazji, do pracy w POZ zatrudniono wykwalifikowanych farmaceutów klinicznych. To oni dokonują przeglądów lekowych i doradzają, z jakich leków bez straty, a nawet z korzyścią dla pacjenta, można zrezygnować. Dla ułatwienia przepływu informacji niezbędne są jednak narzędzia elektroniczne. W tym zakresie nadzieję niesie fakt, że w fazie zaawansowanych testów znajduje się obecnie w Polsce elektroniczna recepta, a wkrótce dołączy do niej elektroniczne konto pacjenta. 


HP: Czy wobec braków kadrowych wśród lekarzy, część działań związanych z zapobieganiem polipragmazji nie powinni przejąć farmaceuci? 


PK: Myślę, że to ze wszech miar właściwy kierunek. Marzy mi się opieka farmaceutyczna korzystająca z możliwości, jakie daje elektroniczny obieg informacji. Dostęp do pełnej, elektronicznej historii uzyskiwania i realizacji przez danego pacjenta recept umożliwi farmaceucie z jednej strony wychwycenie przypadków nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, np. w wyniku nierealizowania przepisanych recept, a z drugiej strony – dokonania pełnego przeglądu lekowego, ze wskazaniem na leki potencjalnie niepotrzebne, czy wręcz niebezpieczne.


HP: Co może farmaceuta w tym zakresie zrobić już dzisiaj? 


PK: Nie pozostaje mu nic innego, jak wykazywać się czujnością, i podjąć interwencję w przypadku wychwycenia przepisania pacjentowi leków, których w żadnej mierze łączyć nie należy. To samo dotyczy zresztą prób wykupienia przez pacjenta suplementu diety, który nie powinien być stosowany razem z przepisanymi lekami. Niestety, zadanie to trudne, bo trzeba się liczyć z tym, że pacjent za taką poradę nie zawsze będzie wdzięczny. Nie zawsze uda się przekonać pacjenta, że „jeden lek działa lepiej niż dwa”, zwłaszcza gdy wszechobecna reklama sugeruje coś dokładnie odwrotnego.


HP: Biorąc pod uwagę liczbę mieszkańców i liczbę lekarzy, wydaje się, że jesteśmy skazani na samoleczenie. Sami więc musimy sobie czasem zaordynować terapię.


PK: To jasne, rzecz jednak w tym, po jakie środki sięgamy. Leki, nawet te dostępne bez recepty (tzw. leki OTC), mają tę zaletę, że zostały dokładnie zbadane. Dzięki temu istnieją niepodważalne dane, że są skuteczne i bezpieczne. Status leku gwarantuje skuteczność produktu, a nadzór farmaceutyczny – odpowiednią jakość. Niestety, Polacy nie odróżniają leków od produktów, które zarejestrowane są, jako suplementy diety. Suplementy dostępne są niemal na wszystko i mają tylko jedną „wadę” – mianowicie mogą w ogóle nie działać, a na pewno nie działają leczniczo. Polskie prawodawstwo określa suplement diety, jako produkt nieposiadający działania leczniczego. Kto jednak z konsumentów, który sięga po kolorowe opakowanie środka znanego z reklamy, zdaje sobie sprawę, że sięga po suplement, który zgodnie z definicją ma leczyć? 
W tym zakresie samoleczenie jest z definicji nieskuteczne. Nikt nigdy nie badał, nie bada i nie będzie badał suplementów na ich skuteczność, ponieważ nikt nie oczekuje tej skuteczności przy rejestracji tych środków. Dla konsumentów jest to jednak nieczytelne, nie potrafią tego rozróżnić. 


HP: Skoro suplementy nie działają, nie ma chyba z ich strony zagrożenia polipragmazją? 


PK: Wprawdzie teoretycznie suplementy diety powinny zawierać substancje, które naszej diecie nie są obce, z różnych powodów tak się jednak nie dzieje. O ile jednak w przypadku leków mamy gwarancję składu – tak pod kątem jakościowym, jak i ilościowym – to do suplementów diety prawodawstwo podchodzi dużo bardziej liberalnie. W efekcie nie do końca można mieć pewność, co rzeczywiście przyjmujemy, sięgając po suplement. Tymczasem każda substancja aktywna może mieć swoje działania niepożądane. Tak samo, jak leki, suplementy mogą również wchodzić w interakcje z innymi substancjami leczniczymi czy pożywieniem. Problem w tym, że lekarzom brakuje wiedzy na temat suplementów. Zarówno, jeśli chodzi o fakt ich przyjmowania przez pacjentów, jak i o skład, właściwości, bezpieczeństwo samych preparatów. Lekarze nie zostali przygotowani do rozrostu rynku suplementów. Producenci często włączają też w skład egzotyczne składniki, więc lekarz może nie znać ich działania, interakcji.


HP: Czy polipragmazja może dotyczyć też leków OTC? 


PK: Naturalnie! Wszechobecna reklama leków dostępnych bez recepty połączona z brakiem wiedzy pacjentów na temat rzeczywistego ich składu grozi polipragmazją. Ten sam popularny paracetamol znajduje się w lekach reklamowanych, jako specyfiki od bólu głowy, zwalczania przeziębienia, czy łagodzących pierwsze objawy grypy. W efekcie, choć jest to bezpieczny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, stosowany nawet u niemowląt, o jego przedawkowanie wcale nietrudno, a wbrew pozorom, jest ono dość niebezpieczne. Wielu pacjentów myśli jednak, że skoro jeden lek obiecuje skuteczne leczenie, to równoczesne przyjęcie dwóch powinno dać jeszcze lepszy efekt.


HP: Jakie mogą być konsekwencje polipragmazji? 


PK: Bezpośrednią konsekwencją nadmiernego spożycia leków są związane z tym koszty. Polacy należą do największych konsumentów leków w Europie, więc mowa tu o wydatkach niebagatelnych. I nawet wówczas, gdy ponoszone są one z prywatnych kieszeni – bo któż zabroni wydawać konsumentom swoje oszczędności na to, na co mają ochotę – to szkoda tych środków, bo niejednokrotnie mogłyby być wydane ze znacznie większą korzyścią. Polipragmazja wiąże się jednak także z realnym ryzykiem poważnych następstw zdrowotnych. Szczególnie u osób starszych może ona prowadzić do takich następstw jak upadki i ich konsekwencje, a także pogorszenie stanu psychicznego chorych. Wiedzie ona również w niektórych przypadkach do hospitalizacji, a w przypadku najtragiczniejszych scenariuszy – nawet do zgonów.


HP: Przy jakich schorzeniach ryzyko niewłaściwego stosowana leków jest zwiększone?


PK: Są takie choroby, w których leczenie często prowadzone jest nieracjonalnie. Pacjenci, chorujący na rozmaite artropatie (schorzenia stawów) niezwykle chętnie sięgają po leki przeciwbólowe, zwłaszcza z grupy tzw. niesterydowych leków przeciwzapalnych. Na nieszczęście większość z nich dostępna jest bez recepty. Tymczasem ibuprofen, naproksen czy diklofenak, to leki obarczone znacznym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, szczególnie u starszych pacjentów. Są również takie leki, które nadużywane są szczególnie często. Przykłady zaczynają się od leków na zaparcia – zamiast zwiększyć ilość wypijanych płynów i aktywność fizyczną, pacjenci chętnie sięgają po rozmaite leki. Szczególnie często niewłaściwie stosowane są jednak te preparaty, które mają silny potencjał uzależniający. Należą do nich leki nasenne i uspokajające, zwłaszcza z grupy benzodiazepin. I choć na straży pacjenta powinien tu stać fakt, że są to leki wydawane wyłącznie na receptę, niejeden lekarz nie zdaje sobie sprawy, że już po wybraniu jednego opakowania takiego leku pacjent może rozwinąć silną zależność fizyczną i psychiczną, w wyniku czego będzie się potem domagał kolejnych recept.


HP: Wszystko wskazuje na to, że zjawisko polipragmazji będzie nadal narastało. Co możemy zrobić?


PK: W Unii Europejskiej, ale również i w naszym kraju narasta świadomość tego problemu i podejmowane są działania, które mają przeciwdziałać nieracjonalnej politerapii, czyli polipragmazji. Wraz z moimi współpracownikami sam w takich działaniach uczestniczę. W ramach Projektu SIMPATHY (ang. Stimulating Innovation Management of Polypharmacy and Adherence in The elderly), który zasięgiem objął kraje Unii Europejskiej, prowadziliśmy badania uwarunkowań polipragmazji i nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych wśród osób starszych.  Obecnie, wiedzę tą wykorzystujemy w praktyce w projekcie Skills4Adherence („Podniesienie zdolności pracowników medycznych w zakresie zarządzania przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i politerapią wśród osób starszych”), który mam zaszczyt koordynować. W jego ramach naukowcy z Polski, Włoch i Portugalii szkolą europejskich pracowników medycznych w radzeniu sobie z tymi trudnymi problemami. We wrześniu pierwsi absolwenci naszego szkolenia odbiorą certyfikaty nabycia profesjonalnych umiejętności w tym zakresie. Zainteresowanych odsyłamy do strony projektu (www.Skills4Adherence.eu), gdzie można znaleźć więcej informacji na ten temat. 

PP-MCM-POL-0168/11/2018
 

Czytaj w dziale aktualności i lifestyle:

news box image

17 Maja 2018

Co jest najważniejsze w pracy farmaceuty?

news box image

08 Marca 2018

Marketing Relacji -rozmowa z dr Małgorzatą Michalik (cz. I)